申请人：（基本情况）

　　法定代表人：（基本情况）

　　委托代理人：（基本情况）

　　被申请人：（基本情况）

　　法定代表人：（基本情况）

　　案由：因对　　　　　（单位　　　年　　月　　日　　号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由

　　此致

申请人：　　　　（盖章）

法定代表人：　　　　（签章）

年　　月　　日