原告：　　　　　　地址：　　　　　　　　　　　电话：　　　

　　法定代表人：　　　　职务：　　　

　　委托代理人：姓名：　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　

民族：　　　　　职务：　　　　　工作单位：　　　　　住所：　　　电话：　　　

　　被告：　　　　　　地址：　　　　　　　　　　电话：　　　

　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　　职务：　　　

　　诉讼请求：

　　事实和理由：

　　此　致

　　　　　　　　　人民法院 

原告人：　　　　　　　（盖章）

法定代表人：　　　　　（签章）

年　　月　　日

附：１、本诉状副本　　　　份。

　　２、行政处理决定书　　份。

　　３、其它材料　　　　　份。